(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1998, 3757 - 3758)
...................................(Bezeichnung der Ausbildungsstätte) Bescheinigung über die Teilnahme an Ausbildungsveranstaltungen ........................................................................(Name, Vorname) .................. ................................................(Geburtsdatum) (Geburtsort) hat regelmäßig und mit Erfolg1. an der praktischen Tätigkeit nach § 2 der Ausbildungs- und Prüfungs- verordnung für Psychologische Psychotherapeuten in der Einrichtung nach § 2 Abs. 2 Nr. 1 ............................ in der Zeit vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , teilgenommen und dabei .......................... Stunden abgeleistet sowie in der Einrichtung nach § 2 Abs. 2 Nr. 2 ............................ in der Zeit vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , vom .......... bis .......... , teilgenommen und dabei ......................... Stunden abgeleistet. Er/Sie *) erfüllt die Anforderungen des § 2 Abs. 3;2. an der theoretischen Ausbildung nach § 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten mit den dazu vorgeschriebenen Veranstaltungen im Umfang von ................................. Stunden teilgenommen;3. an der praktischen Ausbildung nach § 4 der Ausbildungs- und Prüfungs- verordnung für Psychologische Psychotherapeuten mit ......... Behandlungsstunden und ......... Supervisionsstunden, davon ..... Stunden Einzelsupervision, bei den Supervisoren .................................... (Name) .................................... (Name) .................................... (Name) teilgenommen und .......................... schriftliche Falldarstellungen über eigene Patientenbehandlungen vorgelegt;4. an der Selbsterfahrung nach § 5 der Ausbildungs- und Prüfungs- verordnung für Psychologische Psychotherapeuten mit ......... Stunden bei dem Selbsterfahrungsleiter/der Selbsterfahrungsleiterin *) .................................... (Name) teilgenommen. Er/Sie *) hat die vorgeschriebene Mindeststundenzahl von 4.200 Stunden erreicht. Die Ausbildung ist - nicht - über die nach § 6 Abs. 1 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten zulässigen Fehlzeiten hinaus - um ........... Tage *) - unterbrochen worden. Siegel oder Stempel ................, den ................ (Ort) (Datum) ...................................... Unterschrift(en) der Leitung der Ausbildungsstätte -------------*) Nichtzutreffendes streichen.